Associação entre via de parto e complicações maternas em hospital público da Grande São Paulo, Brasil Association between mode of delivery and maternal complications in a public hospital in Greater Metropolitan São Paulo, Brazil

The purpose of this study was to assess the relationship between mode of delivery and maternal complications, based on a retrospective cohort of all births at a public hospital in 2003. Complications included: infection, hemorrhage, hysterectomy, uterine rupture, lesions in adjacent organs, deep venous thrombosis, and pulmonary embolism. The analysis used odds ratio (OR), chisquared test, and Fisher’s exact test, besides logistic regression. Fifteen complications were identified. Taking vaginal delivery as the reference, an association was found between cesarean section and overall complications. Analysis of confounding showed an association between hypertension, HIV, placenta previa, and abruptio placentae. After controlling for these variables, an association remained between overall complications and cesarean section (OR = 9.7; p = 0.04). Another analysis comparing elective cesareans and vaginal deliveries also showed an increased risk for cesarean (OR = 4.7; p = 0.02). Finally, comparing elective cesareans with trial of labor, we found an increased proportion of complications in elective cesareans, with borderline significance (OR = 3; p = 0.058). We concluded that cesarean section is associated with maternal morbidity, even after controlling for confounders. Parturition; Postoperative Complications; Puerperal Disorders Introdução Têm sido freqüentes os debates, em nosso meio e na literatura médica nacional e internacional, sobre os constantes aumentos das taxas de cesárea 1,2,3,4,5,6 bem como, paralelamente, sobre a possibilidade de ampliação das indicações médicas deste procedimento 7,8 e ainda, inclusive, sobre o direito de a mulher escolher o tipo de parto que deseja 9,10,11,12. Tem também sido documentada, no Brasil, uma maior freqüência de cesáreas nas classes sócio-econômicas mais altas 13,14,15. Um elemento fundamental para esta discussão é o risco de morte e complicações, tanto maternas como neonatais, associado à cesárea, em comparação àquele associado ao parto vaginal. Grande parte dos estudos abordando este tema tem hoje sua validade questionada por terem avaliado casuísticas de décadas atrás, e muito provavelmente houve, de uma maneira geral, uma diminuição dos riscos associados tanto ao parto pela via vaginal quanto à cesárea durante este período. Nos últimos anos, porém, têm sido retomados os estudos com tais objetivos. Em relação aos riscos neonatais segundo a via de parto, existem evidências de maior risco de complicações respiratórias na cesárea eletiva (isto é, aquela realizada fora do trabalho de parto), mesmo nas gestações a termo 16,17. Existem também estudos mostrando maior incidência de recém-nascidos de baixo peso neste tipo de ARTIGO ARTICLE 124 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):124-132, jan, 2009 cesárea 18,19. Existem evidências sobre maior risco de morte e complicações na via vaginal na apresentação pélvica 20,21. Existem dúvidas sobre a via de parto que oferece menor risco para o prematuro extremo, bem como na gestação a termo na apresentação cefálica 14,22,23,24. Em relação à mortalidade materna, há o estudo de Lydon-Rochelle et al. 25, feito nos Estados Unidos com 256.471 primíparas, que não encontrou associação significativa entre via de parto e mortalidade materna após ajuste para pré-eclampsia grave e idade materna. A própria autora, porém, faz no texto a ressalva de que, ao desenhar o estudo, tinha a expectativa de um número muito maior de mortes maternas, e de que o pequeno número de mortes resultou então em um baixo poder para a detecção desta associação. Afirma que suas conclusões devem ser interpretadas com cautela. Estudos posteriores mostram resultados diferentes. Harper et al. 26, nos Estados Unidos, mostraram risco maior de morte associado à cesárea, mesmo após ajuste para doenças maternas, idade materna e idade gestacional, com odds ratio (OR) de 3,9; intervalo de 95% de confiança (IC95%) de 2,5-6,1. Deneux-Thoraux et al. 27, na França, estudaram apenas partos em mulheres que não tinham doenças pré-existentes ou complicações obstétricas que aumentam o risco materno. Encontrou risco maior de morte na cesárea (OR = 3,6; IC95%: 2,1-6,2), após ajuste para idade materna, idade gestacional e nacionalidade. O risco aumentado se verificou também ao se analisar apenas as cesáreas eletivas em comparação aos partos vaginais (OR = 3,1). No Brasil, Kilsztajn et al. 15 estudaram os nascimentos em instituições ligadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado de São Paulo nos anos de 2001, 2002 e 2003, com cerca de um milhão e 100 mil partos, e encontrou também maior risco de morte materna associada à cesárea em relação ao parto vaginal, mesmo após ajuste para doenças e idade materna (OR = 3,3; IC95%: 2,6-4,3). Em relação à morbidade materna, existem também estudos recentes. Lydon-Rochelle et al. 28, nos Estados Unidos, estudaram o risco de reinternação após o parto, segundo a via de parto, excluindo as mulheres com doenças pré-existentes. Após ajuste para idade materna, encontrou risco maior de reinternação (inclusive por apendicite e colecistite aguda) associado à cesárea comparada ao parto vaginal espontâneo, com risco relativo (RR) de 1,8 (IC95%: 1,6-1,9). Allen et al. 29, no Canadá, estudando primíparas, comparou a morbidade da cesárea eletiva com a da “tentativa de parto vaginal”, independentemente do tipo de parto ocorrido (“planned vaginal delivery”, “trial of labor”). Encontrou, no grupo das cesáreas eletivas, maior risco de morbidade febril puerperal (RR = 2,2; IC95%: 1,1-4,5). Analisando, contudo, o conjunto de todas as complicações estudadas, não encontrou diferença significativa entre e cesárea eletiva e a tentativa de parto vaginal. Burrows et al. 30, nos Estados Unidos, encontraram maior risco de endometrite, pneumonia e transfusão de sangue, tanto na cesárea de emergência como na eletiva em comparação com o parto vaginal espontâneo. Estes autores, no entanto, não compararam a cesárea eletiva com a tentativa de parto vaginal. Villar et al. 31, em estudo multicêntrico de tipo ecológico feito em vários países da América Latina, encontraram associação entre cesárea e morte materna e morbidade materna grave, após ajuste para variáveis confundidoras, tanto na cesárea eletiva como na de emergência. No Brasil, o estudo de Nomura et al. 32 feito em hospital universitário na cidade de São Paulo, não mostrou associação entre via de parto e complicações maternas. Os estudos de morbidade materna citados acima estudaram as complicações mais imediatamente relacionadas ao parto, ocorridas durante a internação hospitalar ou no período puerperal (o estudo de Lydon-Rochelle et al. 28 incluiu as reinternações até sessenta dias pós-parto). Outros autores estudaram as repercussões de longo prazo relacionadas ao tipo de parto. Descreve-se maior incidência de perda urinária de esforço 33 e incontinência fecal 34 associadas ao parto vaginal, especialmente com o vaginal operatório, e maior risco de placenta prévia, descolamento prematuro de placenta 35 e rotura uterina 36 em gestações subseqüentes associados à cesárea. Thompson et al. 37 organizaram uma coorte que acompanhou mulheres 8, 16 e 24 semanas após o parto e avaliou, por meio de questionário respondido pelas mulheres, a freqüência de sintomas subjetivos e reinternação. Encontrou associação entre cesárea e sintomas de fadiga, falta de sono, problemas intestinais e reinternação, em comparação com o parto vaginal espontâneo. O parto vaginal mostrou associação com dor perineal e perda urinária de esforço, mas no vaginal operatório a associação foi maior. Após seis meses de seguimento, entretanto, a associação com perda urinária de esforço deixou de ser significativa. Diante do exposto, foi elaborado o presente estudo com o objetivo de comparar o risco de complicações maternas no seu conjunto em partos realizados por via abdominal com aqueles realizados por via vaginal, ocorridas até o momento da alta hospitalar, realizando controles para idade e outros fatores de risco maternos. Também se comparou o risco de complicações da cesárea eletiva aos partos vaginais e da cesárea VIA DE PARTO E COMPLICAÇÕES MATERNAS EM HOSPITAL PÚBLICO 125 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):124-132, jan, 2009 Machado Junior LC et al. 126 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):124-132, jan, 2009 eletiva com a “tentativa de parto vaginal”. Não se pretendeu estudar a mortalidade materna, pois o tamanho da amostra não é suficiente para conclusões sobre este evento.